JACKSONVILLE, Florida — 6 de junio de 2013. Dispositivos que se introducen en la arteria cerebral de un paciente que sufre un accidente vascular cerebral (AVC), que agarran y remueven el coágulo, o bombear un fármaco disolvente en el bloqueo arterial, deberían utilizarse primeramente en un ambiente de ensayo clínico, dice un equipo de neurólogos vasculares de la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida.
ALERTA DE VIDEO: Un vídeo del doctor Kevin Barrett, en el que habla acerca del AVC, se encuentra disponible en Mayo Clinic News Network.
En un artículo publicado en la edición del 29 de mayo de Mayo Clinic Proceedings, los médicos dicen que el uso de dispositivos, conocidos colectivamente como terapia endovascular del accidente vascular cerebral debería ser limitado, predominantemente, a estudios clínicos. Esto es necesario, explican, con el fin de determinar qué pacientes podrían beneficiarse del uso de dichos dispositivos y cuáles son los riesgos de este tipo de intervenciones en comparación con el actual estándar de tratamiento para el accidente cerebrovascular isquémico.
El accidente cerebrovascular isquémico, la forma más común de AVC, es el resultado de un bloqueo que restringe el flujo de sangre en el cerebro. Un creciente número de médicos que tratan este problema recurre habitualmente a estos instrumentos, por lo que la recomendación de restringir su uso a los ensayos clínicos será controversial, reconoce Kevin Barret, M.D., co-director médico del Primary Stroke Center de la Clínica Mayo en Florida.
El doctor Barrett comparte la autoría del artículo con otros dos neurólogos vasculares de la misma clínica, James Meschia, M.D., y Thomas Brott, M.D.
"El uso continuo de la terapia endovascular para el AVC, fuera de los estudios clínicos, retrasará aún más la posibilidad de identificar a aquellos pacientes que tienen mayor factibilidad de beneficiarse del procedimiento con un perfil de riesgo aceptable", explica el Dr. Barrett. "Su utilización como parte de la práctica clínica habitual, sin estudiar su efectividad en un entorno controlado, limitará los avances en la ciencia del tratamiento del accidente cerebrovascular", afirma.
El artículo está destinado a proporcionar una perspectiva y a responder a las preguntas que surgieron después de la publicación, el 7 de marzo, de un estudio en The New England Journal of Medicine. Ese informe concluyó que la terapia endovascular utilizada después del tratamiento estándar — activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA) — ofrece resultados similares en seguridad y ninguna diferencia significativa en beneficio del uso de rtPA solo. El estudio se basó en los resultados de un ensayo clínico con 656 pacientes, conocido como estudio IMS III, Third Interventional Management of Stroke.
Otros antecedentes
El uso de rtPA ha sido el estándar en tratamiento desde 1996. El fármaco, administrado por vía intravenosa, se une a los coágulos y los disuelve para restaurar el flujo sanguíneo, pero debe ser utilizado dentro de las tres a 4,5 horas desde el inicio de los síntomas. Para los pacientes que se presentan demasiado tarde para ser tratados de manera segura con rtPA, o tienen una contraindicación a la droga, la terapia endovascular se ofrece a menudo como estrategia alternativa de tratamiento en centros con experiencia en el manejo del accidente cerebrovascular intra-arterial.
En el estudio IMS III se probó el uso de varios métodos de tratamiento endovascular seguidos de la administración de rtPA intravenoso. Uno de ellos es el catéter Merci, el primer dispositivo de eliminación mecánica de coágulos en ser aprobado (en 2004) por la Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. (FDA). En el momento de su aprobación, no había evidencia publicada de que el aparato fuese superior al uso de rtPA intravenoso solo, aclara el Dr. Barrett. El elemento, en forma de sacacorchos, es introducido al cerebro a través de la arteria femoral, en la ingle, el cual coge y remueve el coágulo. El otro método usado frecuentemente es el tratamiento con rtPA enviado directamente al coágulo por dentro de la arteria.
Las críticas del IMS III incluyen la poca frecuencia en el uso de dispositivos endovasculares de nueva generación. Estos aparatos utilizan un catéter para trasladar al cerebro un stent recuperable que arrebata el coágulo y lo elimina. "La diferencia entre el uso de stents para el accidente cerebrovascular agudo y el uso de stents de las arterias coronarias obstruidas es que los stents cardiovasculares son desplegados de forma permanente dentro de la arteria", especifica el Dr. Barrett.
Conclusiones
"Nuestra conclusión ante la suma de evidencias, en este punto, es que el rtPA debe seguir siendo el estándar de tratamiento en los pacientes en quienes se puede administrar dentro del periodo de tres a 4,5 horas después del inicio del AVC. Y la terapia endovascular debería utilizarse en el contexto de un ensayo clínico siempre que sea posible ", dice el Dr. Barrett.
La terapia endovascular no solo no ha demostrado ofrecer un mayor beneficio clínico que el rtPA; la velocidad a la que estos dispositivos se pueden utilizar es una preocupación, dados los resultados del IMS III, añade.
La Clínica Mayo en Florida ofrece diversos estudios clínicos endovasculares para pacientes con accidente cerebrovascular, incluyendo un protocolo llamado EARLY que ubica a los pacientes de forma aleatoria, en terapia con rtPA intravenoso o en terapia endovascular primaria ultra-temprana. "Creemos que la terapia endovascular probablemente tenga un rol en el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo, pero aún no hemos identificado al grupo de pacientes que más se beneficiará de ella", dice el Dr. Barrett. "La única manera de conseguir esas respuestas es con estudios prospectivos bien diseñados.
Para más información acerca de los tratamientos neurológicos disponibles en la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida, llamar al departamento de Servicios Internacionales al teléfono 904-953-7000 o enviar un email a intl.mcj@mayo.edu. Para más información en español, visite www.mayoclinic.org/es.
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