• By Soledad Andrade

Cambiar la práctica clínica: ¿muy rápido o muy lento?

September 22, 2015

Las ventajas y desventajas de incorporar un nuevo tratamiento para intentar prevenir la neuropatía vinculada a la quimioterapia

ROCHESTER, Minnesota: En esta era con noticias las 24 horas del día, acceso instantáneo por doquier a todo tipo de información, PubMed, LinkedIn, Facebook, Twitter y cientos de otras maneras de averiguar y compartir conocimientos más allá del tradicional montón de periódicos impresos entregados a la puerta, los médicos continúan luchando para armarse de terapias más eficaces.

Nube de palabras que dice paciente, medicina, atención médica, calidadEl acceso rápido a la información puede derivar en cambios en la práctica médica, pero los datos posteriores puedan refutar su eficacia y exigir aún más cambios en la práctica. Ese ciclo puede continuar durante muchos años y varios estudios, conllevando la posibilidad de que se omita más información cada vez que se toma la decisión de realizar un cambio en la práctica médica.

En un estudio publicado hoy en la Revista de la Red Nacional Integral del Cáncer, los científicos de Mayo Clinic, mientras estudiaban un fármaco para una enfermedad, demostraron cómo la veloz infiltración de la información (incluso en un campo bastante estrecho y con limitada involucración del consumidor general) derivó en cambios y reversiones en varias prácticas médicas de todo el país durante más de una década. Los científicos examinaron la cronología y repercusiones de varios eventos sobre el uso del magnesio de calcio (CaMg) para la neuropatía inducida por la oxaliplatina.

La cronología

2001 Un artículo en la Revista de Neurofisiología brinda una posible explicación a la toxicidad neurológica de la oxaliplatina.
2002 La sinopsis en Proceedings de ASCO describe el uso de las infusiones de CaMg para prevenir la neuropatía inducida por la oxaliplatina.
2004 Un artículo en Investigación Oncológica Clínica describe mejor los resultados inicialmente presentados en la sinopsis de Proceedings de ASCO e informa la suspensión de la oxaliplatina debido a toxicidad neurológica en 31 por ciento de los pacientes que no recibieron CaMg en años anteriores y solamente en 4 por ciento de los pacientes que la recibieron más recientemente.
Resultado: Muchos oncólogos empiezan a administrar habitualmente CaMg por vía intravenosa a los pacientes que reciben oxaliplatina (empleada en hasta 40 por ciento de los casos) y se inician varios ensayos aleatorios prospectivos.
2007 Una carta al editor en la Revista de Oncología Clínica informa que el comité para control de los datos de uno de esos estudios (el ensayo CONcePT) identificó una tasa de respuesta menor de la enfermedad en los pacientes que reciben CaMg, lo que derivó en el cierre prematuro del estudio.
Resultado: El empleo de CaMg desciende exponencialmente y se cierran prematuramente los ensayos.
2008 Una carta al editor en la Revista de Oncología Clínica informa que el comité para control de los datos del ensayo CONcePT estuvo equivocado y realmente no disminuyeron las tasas de respuesta en los pacientes que recibían CaMg.
Resultado: Rebote en el empleo de CaMg.
2009 Los resultados de la presentación de una sinopsis durante la reunión anual de ASCO revelan que CaMg disminuyó la toxicidad neurológica sensorial acumulada, pero no alteró la neuropatía aguda inducida por la oxaliplatina en uno de los ensayos cerrados prematuramente (N04C7). Los resultados se tomaron como preliminares. Empieza un nuevo ensayo, el N08CB, para obtener más datos, debido al cierre prematuro del ensayo N04C7.
2011 Un artículo de la Revista de Oncología Clínica genera entusiasmo renovado para emplear el CaMg y revela algunos resultados positivos del ensayo N04C7.
2013 La presentación de una sinopsis en la reunión anual de ASCO y un artículo de la Revista de Oncología Clínica revelan que los resultados de N08CB mostraron resultados negativos convincentes.
Resultado: El empleo de CaMg para tratar la neuropatía inducida por la oxaliplatina desciende exponencialmente.

Los datos

Este estudio analizó la práctica en Mayo Clinic (1457 pacientes, entre enero de 2003 a junio de 2014) y las tasas nacionales del empleo de CaMg obtenido de la bodega de datos de OptumLabs™ (41 165 pacientes durante el mismo período). En ambos entornos, el patrón reveló una adopción en 2003, un cese en 2007, una nueva adopción en 2008 y un cese en 2013.

¿Por qué es importante?

Los médicos desean aliviar el sufrimiento y sanar a sus pacientes. Los científicos clínicos constantemente enfrentan retos para identificar maneras de mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes, así como para encontrar las formas más eficaces de traducir esos descubrimientos al uso diario. La investigación trata sobre las preguntas para las que los médicos buscan respuesta, pero los primeros resultados pueden ser contradictorios y los niveles de publicidad varían, haciendo difícil para los médicos clasificar la vasta cantidad de información disponible a fin de determinar mejores prácticas. Completar la investigación clínica lleva mucho tiempo hasta llegar al punto en que se consideran comprobados los resultados, sin dudas.

“Ante un problema clínico grande con pocos tratamientos disponibles, puede ser más común realizar rápidamente cambios en la práctica médica en base a los datos preliminares”, comenta el Dr. Charles Loprinzi, oncólogo y autor principal del estudio. “Todos deseamos dar a los pacientes la mejor atención médica posible, y a veces la falta de datos definitivos se considera menos importante para los pacientes que los beneficios percibidos”.

Se convierte en un riesgo calculado, en base a lo que lo pacientes y los médicos tienen disponible en el momento de tomar la decisión, para intentar con una nueva terapia.

“En algunos casos, los primeros en adoptar un nuevo tratamiento reciben felicitaciones por su sabia previsión puesto que salvan vidas y/o mejoran la calidad de vida de muchos pacientes, incluso antes de informar los datos finales”, señala el coautor del estudio y también especialista en oncología, Dr. Axel Grothey. “En otros casos, en cambio, los primeros en adoptar un nuevo tratamiento pueden ocasionar daños”. El Dr. Grothey y sus compañeros en la investigación advierten que el deseo de encontrar la terapia que mejore los resultados para los pacientes puede derivar en consecuencias inesperadas y, a veces, graves.

“Igual que con todas las decisiones sobre el tratamiento, hay que considerar el cuadro completo”, añade el Dr. Loprinzi. “Además de examinar la evidencia que sustenta ciertas opciones terapéuticas, se debe asimismo considerar la composición genética de cada paciente, el historial médico y las preferencias personales al determinar el curso de acción adecuado”.

En el caso del empleo del CaMg, cuando estuvieron listos los datos definitivos, no se observó ningún efecto provechoso en la reducción de la neuropatía inducida por la oxaliplatina; pero tampoco pareció ocasionar mucho daño, aparte del tiempo y del costo de administrar la terapia.

La lección aprendida podría no ser gran cosa para los médicos que trabajan con la información que tienen disponible, pero sí lo es para la comunidad de la investigación médica. Se necesita más financiamiento para la investigación médica a fin de acelerar la traducción de los descubrimientos. Cuando lleva una década alcanzar un nivel de comprobación aceptable, muchas de las interrupciones ocurridas en ese intervalo conllevan el potencial de descarrilar la investigación productiva y potencialmente causar daños al administrar tratamientos inútiles o al aplazar tratamientos que al final demuestran funcionar, mientras se espera la compleción de los estudios.

Además de los doctores Loprinzi y Grothey, el equipo de investigación también incluyó a la Dra. Deirdre Pachman, la Dra. Kathryn Ruddy, Lindsey Sangaralingham, el Dr. Nilay Shah, el Dr. Andreas Beutler y la Dra. Joleen Hubbard. El estudio fue una colaboración entre el Centro Robert D. y Patricia E. Kern de Mayo Clinic para la Ciencia de Brindar Atención Médica, el Centro Oncológico de Mayo Clinic y OptumLabs™.

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Información sobre Mayo Clinic
Mayo Clinic es una organización sin fines de lucro, dedicada a la investigación y educación médicas, que ofrece atención experta e integral a todos los que necesitan recobrar la salud. Si desea más información, visite http://www.mayoclinic.org/espanol/ y https://newsnetwork.mayoclinic.org/.

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