¿Cómo puede el comportamiento humano conducir a errores quirúrgicos? Los investigadores de Mayo encuentran varias maneras
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El estudio descubrió que entre cuatro y nueve factores contribuyeron en cada evento “nunca”
ROCHESTER, Minnesota: ¿Por qué a los grandes errores quirúrgicos se les llama eventos “nunca”? Porque no deberían ocurrir jamás… pero suceden. Los investigadores de Mayo Clinic identificaron 69 eventos “nunca” entre un millón y medio de procedimientos realizados durante el transcurso de cinco años y detallaron por qué se suscitó cada uno. A través de un sistema creado para investigar accidentes aéreos militares, los investigadores codificaron los comportamientos humanos implicados en los eventos “nunca”, a fin de identificar las características ambientales, organizacionales, laborales e individuales que condujeron a los mismos. Descubrieron que, en general, 628 factores humanos contribuyeron a los errores; es decir, aproximadamente 4 a 9 por evento. Los resultados del estudio se publicaron en la revista Surgery.
Los eventos “nunca” fueron la realización del procedimiento equivocado (24), la realización de la cirugía en el lugar incorrecto o en el lado equivocado del cuerpo (22), la colocación del implante equivocado (5) o el olvido de algún objeto dentro del paciente (18). Si bien todos estos errores analizados ocurrieron en Mayo, ninguno fue mortal.
La tasa de eventos “nunca” de la sede de Mayo en Rochester durante el período estudiado fue de aproximadamente 1 por cada 22 000 procedimientos. Debido a incongruencias en las definiciones y en los requerimientos para informar al respecto, es difícil encontrar otros datos exactos para comparar; sin embargo, un reciente estudio basado en la información del Banco Nacional de Datos sobre Profesionales Médicos calculó que en Estados Unidos la tasa de estos eventos “nunca” casi duplica al de este informe, con aproximadamente 1 por cada 12 000 procedimientos.
Prácticamente dos tercios de los eventos “nunca” ocurridos en Mayo fueron en procedimientos relativamente menores, tales como bloqueos nerviosos con anestésico, colocación de vías intravenosas, procedimientos de radiología intervencionista, endoscopias y otros procedimientos de la piel y los tejidos blandos.
A pesar de la alta motivación y destreza de los equipos médicos, la prevención de los eventos “nunca” continúa siendo esquiva, comenta la autor experta del trabajo Dra. Juliane Bingener, cirujana gastroenteróloga de Mayo Clinic. Descubrir que las causas son otros factores, más allá de una conducta irresponsable, denota la complejidad de la prevención de estos eventos “nunca”, añade la doctora.
“Eso quiere decir que deben acontecer muchas cosas para que se suscite el error”, explica la Dra. Bingener. Por tanto, “es necesario asegurarse que el equipo se mantenga vigilante y sepa que no solamente está bien, sino que es fundamental, advertirse unos a otros sobre los posibles problemas. Es también muy importante decir en voz alta lo que uno piensa y aprovechar la capacidad de prevenir errores del equipo entero, aparte de añadir métodos de sistematización”.
Por ejemplo, para evitar que se olviden gasas quirúrgicas dentro de los pacientes, Mayo Clinic implementó un sistema de recuento de gasas que escanea códigos de barra, y aplica tanto ese sistema como la vigilancia del equipo quirúrgico para seguirles la pista. Otros sistemas de prevención incluyen: aplicar el protocolo universal de la Comisión Conjunta para Calidad en la Atención Médica de las Organizaciones, brindar resúmenes al equipo, reunir brevemente al equipo quirúrgico antes de empezar la operación, hacer una pausa previo a la incisión, y dar partes según la lista para controlar la seguridad recomendada por la Organización Mundial de la Salud.
A fin de examinar los eventos “nunca”, los investigadores aplicaron el análisis de los factores humanos, sistema inicialmente desarrollado para investigar accidentes aéreos militares, y luego agruparon los errores en cuatro niveles que incluían docenas de factores:
- “Condiciones previas a la acción”, tal como inadecuado traspaso del control, distracciones, exceso de confianza, estrés, cansancio mental y mala comunicación. Dentro de esta categoría también se incluye la atención canalizada sobre un solo asunto, es decir, el enfocarse tanto en un solo árbol, que no se ve el bosque.
- Actos peligrosos, tales como quebrantar las reglas o hacer excepciones, y no entender las cosas. Dentro de esta categoría se incluye a los errores de percepción, tal como el sesgo confirmatorio en el que los cirujanos o los demás se convencen que ven lo que creen que deben ver.
- Factores de descuido o de inspección, que incluyen mala supervisión, deficiencias del personal y problemas de planificación.
- Influencias organizativas, que incluyen problemas con las costumbres de la organización o con sus procesos operativos.
Además de aplicar métodos de sistematización y realizar esfuerzos por mejorar la comunicación, se debe prestar atención a la capacidad cognitiva, o sea a la composición de los equipos, las interfaces tecnológicas, la presión de tiempo y el cansancio personal, dicen los investigadores.
La apuesta es alta para los pacientes, los médicos y los hospitales, apostilla la Dra. Bingener.
“El componente más importante es la perspectiva del paciente, porque no es deseable que alguien experimente un evento nunca. El incumplimiento de las obligaciones que esto conlleva es la parte más importante”, añade la doctora.
El estudio fue financiado parcialmente por el subsidio K23DK93553 del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales. El equipo de la investigación incluyó a miembros del Departamento de Cirugía de Mayo Clinic, del Centro Robert D. y Patricia E. Kern para la Ciencia de Brindar Atención Médica, de Servicios para Control de Calidad y de Neumología y Cuidados Intensivos.
Declaración: La Dra. Bingener sustenta su trabajo mediante un subsidio para investigación del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, así como de investigación específica a través de Nestlé y Stryker Endoscopy; además, ha recibido apoyo para viajes de Intuitive Surgical y presta sus servicios en la Junta de Asesoría Quirúrgica de Titan Medical. La coautora del trabajo Dra. Susan Hallbeck recibe financiamiento mediante un subsidio de Stryker Endoscopy.
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