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Venciendo al Dragón
Thomas Hoffman, procedente de Spearfish (Dakota del Sur), tenía 56 años, pesaba 235 libras (107 kilos) y había sido diagnosticado con prediabetes cuando empezó a hacer dieta. A medida que las libras se desvanecían, la esposa se alarmó por su rápida pérdida de peso. Fue entonces que una mañana despertó y la esposa le dijo que estaba completamente amarillo, no por los rayos de sol que entraban a la habitación, sino debido a ictericia. Esa fue la razón por la que Hoffman se presentó en la sala de emergencia del centro médico de la Administración de Veteranos de Guerra en Sturgis (Dakota del Sur).
“El médico entró y nos dijo: ‘Usted tiene cáncer de páncreas y le quedan seis meses de vida, así que arregle sus cosas’; en ese punto, ¿qué puede hacer uno?”, pregunta Hoffman.
De hecho, lo que los médicos hicieron fue enviar a Hoffman a Mayo Clinic, donde el paciente conoció al Dr. Mark Truty, oncólogo quirúrgico que reescribe el protocolo para el tratamiento del cáncer de páncreas con notable éxito. El Dr. Truty inició la quimioterapia en Hoffman de inmediato, seguida por radiación y una cirugía difícil que duró 10 horas. Luego, le administró más quimioterapia.
Ahora, casi dos años después del diagnóstico y más de un año después de la cirugía, Hoffman continúa libre de cáncer según todos los indicativos. Pese a la dolorosa recuperación de la cirugía misma y a las dificultades con la digestión, “he recuperado mi fuerza y puedo volver a montar mi Harley otra vez”, expresa Hoffman. “Es cierto que nunca voy a estar al 100 por ciento; pero, ¡qué diablos!, voy a vivir con lo que haga falta. Solo quiero ser lo más normal posible, practicar mis hobbys, ayudar a mi hijo, ver a mis nietos, ayudar a mi mujer con el negocio.… es decir, ser como soy”, añade.
El diagnóstico de cáncer pancreático desde hace mucho ha sido visto como una sentencia de muerte, tanto por el público como por los médicos. “Existe un verdadero estigma con esta enfermedad y una vez que se escucha su nombre, todo está básicamente perdido debido al antecedente de malos resultados”, afirma el Dr. Truty.
En 2015 se diagnosticó cáncer de páncreas en alrededor de 50, 000 pacientes en Estados Unidos, según los informes del Instituto Nacional del Cáncer. Este cáncer es casi el décimo más común, pero el cuarto más mortal, y solo 6 por ciento supera los cinco años después del diagnóstico.
Pese a esas cifras, el Dr. Truty empezó un nuevo protocolo radical para el tratamiento de esta enfermedad y consiste en iniciar la terapia con los nuevos fármacos oncológicos, seguido por cirugías maratónicas que rara vez se intentan en el tratamiento convencional.
Al respecto, el Dr. Truty expresa lo siguiente: “Intentamos cambiar la mentalidad: tenemos nuevos fármacos y ahora hay que procurar juntarlos con operaciones más agresivas, las cuales antes los médicos negaban a los pacientes”.
Los datos sobre 50 pacientes del Dr. Truty muestran un éxito sorprendente, especialmente entre quienes eran considerados inoperables según los criterios tradicionales.
“La gente recibe el diagnóstico y se esconde; busca en el internet o sabe acerca de la enfermedad, pero no se lo cuenta a nadie debido a la mala asociación que tiene”, puntualiza el Dr. Truty. “Quiero que la gente hable al respecto y diga: ‘Sí, tengo cáncer de páncreas, pero ¿cuáles son mis alternativas?’ Las opciones ahora son mucho mejores de lo que eran hace apenas cinco años”.
Diseminación mortal
El cáncer de páncreas es mortal porque se disemina mucho antes de que aparezca ningún síntoma y se presenta al azar —excepto en pocas familias— por lo que no existe una buena manera de predecir quién enfermará o de saber a quién someter a detección.
El tratamiento de los pacientes con cáncer de páncreas ha seguido el mismo orden durante décadas y con pésimos resultados: el cirujano extraía el tumor y luego se administraba quimioterapia al paciente, siempre y cuando este lograra recuperarse suficiente de la operación para tolerarla; pero cuando el tumor era inoperable, entonces el paciente recibía quimioterapia solamente.
Sin embargo, ese método falla en muchas formas. Primero, la operación del cáncer de páncreas, en sí misma, aporta solo mínimo beneficio porque todos estos pacientes necesitan quimioterapia; pero el problema es que, hasta ahora, los fármacos para quimioterapia han sido bastante ineficaces.
Segundo, la cirugía no sirve cuando el tumor ya ha hecho metástasis o si en los márgenes del tumor extirpado quedan células cancerosas que luego se diseminan. “En esos pacientes, la cirugía no aporta ningún beneficio”, observa el Dr. Truty. “En los últimos 30 años, la práctica en todo el país básicamente ha sido la misma, pero en realidad no se ha visto que los resultados mejoren más”, añade.
El Dr. Truty tenía particular interés en aquel 35 por ciento de pacientes con cáncer de páncreas que no mostraban señales de metástasis, pero cuyo cáncer pudo ya haberse diseminado ocultamente. A estos pacientes no se los considera para cirugía porque sus tumores están entrelazados con muchas venas, arterias u otros tejidos y normalmente se les administra quimioterapia, pero con mal pronóstico. La supervivencia promedio de estos pacientes es de menos de un año.
“Pensé que si fuese posible que el 50 por ciento de ellos atravesara por el régimen de quimioterapia y radiación para luego de alguna manera tratarlos con cirugía, ¡caramba, estaríamos básicamente duplicando la cantidad de pacientes para tratar!”, exclama el Dr. Truty, quien está personalmente interesado en intentar mejorar los resultados.
“Mi padre tuvo cáncer de páncreas. Se lo trató con el método tradicional de llevarlo al quirófano, pero presentó grandes complicaciones y nunca recibió quimioterapia… Murió en mis brazos seis meses después”, recuerda el Dr. Truty. “Veo que 25 años después, una y otra vez ocurre lo mismo. Hacemos todo igual, pero esperamos obtener un resultado diferente”, anota el médico. Debido a que su padre falleció con cáncer de páncreas, él mismo corre más riesgo de padecerlo. “Por tanto, yo también tengo un interés personal en esto”, apostilla el Dr. Truty.
Nuevo protocolo y difíciles cirugías
El Dr. Trudy decidió que el primer paso en mejorar el tratamiento oncológico era cambiar a una quimioterapia más eficaz. Se quedó principalmente con el FOLFIRINOX, que es una mezcla de varios fármacos y cuya eficacia superior a la de los anteriores fue demostrada en un estudio publicado en la Revista de Medicina de Nueva Inglaterra en 2011.
Luego, el Dr. Trudy decidió recetar quimioterapia de inmediato a sus pacientes, en lugar de esperar a administrarla como seguimiento de la cirugía. De esa manera, los fármacos tenían la oportunidad de encoger el tumor y de cazar a cualquier célula cancerosa que ya se hubiese diseminado lejos del páncreas. Más aún, los aproximadamente cuatro meses de quimioterapia permitieron a los pacientes ponerse en mejor forma. “Los pacientes recibieron fisioterapia y se reunieron con especialistas en nutrición y dietética. Se les controlaron los síntomas y cuando realmente se sometieron a la operación, se encontraban en mucho mejor forma, tanto física como psicológica, para tolerar el procedimiento”, dice el médico.
En ese punto, el Dr. Truty decidió que la quimioterapia iría seguida de radioterapia, principalmente para eliminar a las células cancerosas del sitio quirúrgico. Si en ese momento no hubiese ningún indicio de diseminación del cáncer y el paciente aguantara, el Dr. Truty realizaría la cirugía, que incluye extensos procedimientos que pocos médicos se atreverían a realizar. “La mitad de mi práctica se compone básicamente de los pacientes que, después de verlos en otras partes, se los consideró inoperables. A esos pacientes se les dijo que ya no tenían esperanza; pero ahora hacemos resecciones vasculares de las venas que abastecen y drenan los intestinos y el hígado, o de tumores que abarcan arterias vitales, lo que siempre ha sido una especie de tabú”.
El Dr. Truty empieza a prepararse la anoche anterior mediante la revisión de la inminente cirugía con otros cirujanos también participantes a fin de analizar modelos impresos y tridimensionales de las exploraciones por tomografía computarizada. El resultado que se obtiene es una réplica casi exacta de los órganos del paciente y del tumor. “Es complicado, porque cada tumor está ubicado en un sitio distinto y abarca diferentes vasos sanguíneos. No existe ningún libro de texto acerca de cómo hacer estas operaciones”, señala el Dr. Truty.
Las cirugías son sesiones maratónicas que duran hasta 14 horas. “Estoy dispuesto a trabajar una hora para avanzar un milímetro en la disección porque sé que ese paciente luego estará mejor que el promedio”, dice el médico.
A medida que pasan las horas, el Dr. Truty envía las muestras tumorales al patólogo, quien aplica la técnica desarrollada en Mayo de congelar rápidamente el tejido, cortarlo y examinar la presencia de cáncer. “Lo estudian trozo por trozo y luego pasan al microscopio para decirnos cuánto tumor todavía queda vivo. El patólogo se queda hasta las 2 de la mañana conmigo y me siento muy emocionado cuando me dice que ya casi no queda nada del tumor”, explica el Dr. Truty.
Después de la cirugía, el Dr. Truty remata con otra ronda de quimioterapia. Cada componente de la terapia tiene un propósito específico y el resultado es un programa que parece brindar la oportunidad de realmente curar el cáncer de páncreas. “Intentamos darles esperanza”, acota el Dr. Truty.
Hace dos años, Richard Hanson de Lakeville (Minnesota) sintió algo similar a una burbuja de aire en la parte inferior del abdomen. “Era algo que simplemente no pasaba”, dice Hanson. Fue al médico y se le hizo tanto una tomografía computarizada como una resonancia magnética… en cuestión de una semana se le diagnosticó cáncer de páncreas. El médico entonces llamó a Mayo Clinic y un día después Hanson se reunió con el Dr. Truty.
Hanson se sometió al régimen de quimioterapia, radiación y cirugía. Cuando estaba a punto de entrar al quirófano, Hanson recuerda que el Dr. Truty le dijo: “Escúcheme, antes le dije entre tres y cinco años; pero ahora, cuando opero, es para curar”.
El Dr. Truty le extirpó a Hanson el páncreas, 15 ganglios linfáticos y el bazo. “Fue una cirugía grande y me abrió entero”, dice Hanson.
Posteriormente, el paciente se sometió a la ronda final de quimioterapia. Ahora, más de dos años después del diagnóstico, no muestra ninguna señal de recurrencia. De hecho, el último año se ha dedicado a jugar al golf. “¡Por fin pude llegar al campo y empezar a balancear el palo de golf! Fue una excelente terapia”, afirma Hanson.
Potencial curación
Hanson es uno de los 50 pacientes a quienes el Dr. Truty ha tratado durante el transcurso de cuatro años y que componen la cohorte de un estudio que piensa publicar pronto. Todos tenían cáncer de páncreas etapa III y debido a lo entrelazado de los tumores, se los habría considerado inoperables. Todos recibieron tratamiento con FOLFIRINOX, radiación, cirugía y más FOLFIRINOX. Treinta y un pacientes necesitaron reconstrucciones venosas para extirparles el tumor, 18 se sometieron a reconstrucciones arteriales y 4 requirieron la extirpación de más órganos, igual que ocurrió con Hanson. Pese a la gravedad de la cirugía, todos los pacientes —salvo tres— sobrevivieron más de un mes después de la cirugía, lo cual se alinea con el promedio nacional de las cirugías menos invasivas para cáncer pancreático.
Con el tratamiento convencional, se anticiparía una supervivencia promedio de menos de un año. El Dr. Truty dice que dentro de este grupo la supervivencia promedio fue de 41 meses, pero va en aumento, a medida que los pacientes siguen vivos. Treinta y un pacientes no muestran señales de cáncer hasta ahora y el Dr. Truty anticipa que quizás el 40 por ciento todavía estará vivo cinco años después del tratamiento. “Estos pacientes son los que están potencialmente curados, palabra que rara vez aplica en estos enfermos”, afirma.
El Dr. Truty continúa diciendo que todavía es posible obtener más ventajas y que el primer paso es encontrar fármacos aún mejores para la quimioterapia, de manera que “es necesario contar con mejores modelos científicos que representen al paciente real”.
En su otra función como investigador, el Dr. Truty desarrolla tumores, a partir de tejidos de cáncer pancreático, en ratones de laboratorio con sistemas inmunitarios debilitados, o sea en los llamados xenoinjertos derivados de pacientes o avatares. Dichos tumores derivan del mismo paciente al que el médico opera y debido a que son virtualmente indistinguibles de los tumores originales de los pacientes, ofrecen una diana ideal para probar los fármacos. Además, los ratones permiten identificar los “biomarcadores” proteicos que los tumores cancerosos producen. Los marcadores pueden servir algún día para detectar el cáncer en los pacientes.
Los tumores desarrollados en los ratones también predicen la recurrencia del cáncer en los seres humanos. El tejido canceroso obtenido de un paciente en particular — después del régimen de quimioterapia, radiación y cirugía— es trasplantado a un ratón para determinar si las células cancerosas fueron eliminadas o si existe la posibilidad de que reaparezcan. Si crecen células cancerosas en el ratón, eso se considera mal agüero, en cuanto a la agresividad de un cáncer en particular; aunque el Dr. Truty dice que por otro lado, “eso da un tiempo de por lo menos cuatro meses y medio para intervenir mientras el tumor todavía es microscópico”.
Mayo Clinic goza de una posición única para sustentar tanto el tipo de tratamiento agresivo del Dr. Truty como la investigación tumoral porque, en primer lugar, pasan muchos pacientes por esa institución y bastantes tienen cáncer de páncreas, lo que brinda la oportunidad de desarrollar y refinar un tratamiento eficaz, además de ofrecer muchas variaciones tumorales para investigar.
En segundo lugar, la estructura de Mayo facilita la colaboración entre investigadores, oncólogos, cirujanos y patólogos —e incluso con los veterinarios que mantienen las instalaciones para los animales de laboratorio. “La gente no trabaja por separado, sino que es un método de verdadero equipo. Así fue como se originó esta institución”, acota el Dr. Truty.
En la oficina del Dr. Truty cuelga un cuadro de San Jorge venciendo al dragón… uno puede imaginar que la bestia retorciéndose allí se parece mucho al páncreas. Igual que con el cáncer, el Dr. Truty también intenta vencer el pesimismo y espera que un día no muy lejano el cáncer de páncreas pueda tratarse como una enfermedad crónica y no como una sentencia de muerte.
“No me importa qué le hayan dicho en otra parte; venga y déjenos darle otra opinión, pues hemos logrado grandes mejoras y tenemos datos que muestran que los pacientes viven mucho más tiempo”, concluye el médico.
-Greg Breining
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