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Según investigador de Mayo Clinic: El tratamiento del mieloma múltiple
En un futuro la inmunoterapia podría reemplazar a los trasplantes en el tratamiento del Mieloma Múltiple
El mieloma múltiple es la segunda enfermedad oncológica más frecuente en hematología. Su incidencia a escala mundial es de 2,8 casos cada 100 mil habitantes cada año, siendo esta mayor en personas de más de 60 años, segmento en el que se presentan 20 casos cada 100 mil habitantes.
Actualmente se están desarrollando diversos estudios clínicos en el campo de la inmunoterapia para el tratamiento de la enfermedad. Incluso para el Dr. Rafael Fonseca, hematólogo y jefe de Medicina Interna de Mayo Clinic en Arizona, en un futuro estos tratamientos reemplazarían a los trasplantes. De estos avances y otros aspectos de esta enfermedad nos habla el especialista e investigador.
¿Qué es el mieloma múltiple?
El mieloma múltiple es un cáncer que se desarrolla en un tipo de glóbulo blanco llamado célula plasmática. Las células plasmáticas sirven para combatir infecciones porque crean anticuerpos que reconocen y atacan a los microbios.
Esta enfermedad hace que se acumulen células cancerosas en la médula ósea, donde llegan a superar en cantidad a los glóbulos sanguíneos sanos. En lugar de producir anticuerpos útiles, las células cancerosas elaboran proteínas anormales capaces de provocar problemas renales.
¿Qué edad tienen las personas afectadas por esta condición?
Es una enfermedad que afecta a personas de 60, 70 años, pero de vez en cuando encontramos pacientes más jóvenes, en los 40 o incluso en personas más jóvenes, pero en general tienen más edad. Afortunadamente hay cambios en la sobrevida, porque hay una serie de fármacos nuevos que pueden ayudarnos a manejar la enfermedad.
¿Cuáles son estos y que opciones de terapias hay?
El mieloma múltiple (MM) no siempre requiere tratamiento. Si el paciente no presenta signos ni síntomas de la enfermedad, posiblemente no requiera tratamiento; pero cuando estos se desarrollan, existen varios tratamientos que permiten controlar la enfermedad. Tenemos 11 drogas aprobadas en Estados Unidos para el manejo de la enfermedad. Generalmente el tratamiento es global y en combinaciones. No necesariamente hay una receta para cada paciente, sino que el tratamiento tiene que ser altamente individualizado, personalizado.
¿Se hacen estudios genéticos para ver qué tratamiento es mejor para cada paciente?
No estamos en un punto en que se hagan las pautas en un 100 por ciento, pero se usa toda la información de los antecedentes clínicos para la selección de los medicamentos. Por ejemplo, cuando se puede tratar con trasplante de células madre esa es una terapia estándar y después del trasplante se hace una terapia de mantenimiento que generalmente se hace en forma de pastillas (lenalidomina).
Sin embargo, para pacientes con factores de alto riesgo esto es insuficiente. Además de la lenalidomina, les damos otros medicamentos. Esto es muy importante en la habilidad que tenemos para controlar esta enfermedad a largo plazo. Así es como estamos usando la información. Hay algunas mutaciones que ya son más terapéuticas, se están usando algunos parámetros en forma más específica, pero todo esto está evolucionando.
El trasplante es parte de toda una estrategia global que recibe el paciente al momento del diagnóstico. ¿A qué me refiero con esto? Un paciente que recibe el diagnóstico y comienza el tratamiento, si la persona tiene las características propias para poder llegar a un trasplante, este se planifica desde el comienzo.
¿Quiénes son candidatos para trasplante?
La mayoría de los pacientes que tienen menos de 75 años, que tengan una buena función pulmonar, renal y cardíaca. Lo que el paciente comienza es un tratamiento corto. Son 4 meses de medicamentos en combinación, a eso le llamamos inducción. Se maneja de manera que tengamos el control en forma inmediata, pero eso se consolida después con el trasplante que es parte del esquema de primera línea y que aumenta la respuesta que se había obtenido con las medidas de inducción. Luego, cuando la persona se recupera, seguimos con el tratamiento de mantenimiento. Si bien el trasplante se puede usar como una terapia de rescate, se maximiza el beneficio cuando es de primera línea. En un número pequeño de casos el paciente puede considerarse curado después del trasplante.
¿La descendencia de un paciente con mieloma múltiple debe chequearse?
Hay algunos casos en que el MM se considera familiar, pero eso ya lo podemos detectar desde la primera consulta cuando el paciente nos dice que su padre o madre tuvo MM, pero en la gran mayoría de los casos es una enfermedad esporádica.
Es el segundo más común después de los linfomas, linfoma tipo no Hodgkin. En Estados Unidos hay 20.000 casos al año. Hay más casos de MM que de Leucemia
¿Es un cáncer difícil de diagnosticar?
No es difícil de diagnosticar, cuando el paciente presenta los síntomas, o las características génicas, la enfermedad sale de los huesos de la medula ósea, al paciente se le manifiesta de 4 formas. Usamos la sigla del CRAB (en inglés) para hablar de esto. La A de anemia (el paciente puede estar con fatiga), la B viene del hueso (bone en inglés), como las células crecen en la medula ósea pueden llegar a destruir el hueso y eso se asocia con dolor y fractura, la R de renal (trastornos del riñón), la C habla de la elevación del calcio en la sangre y eso sucede porque las células del mieloma conforme van erosionando la matriz ósea, pueden liberar calcio a la sangre. Ya una vez que al paciente se le hace el diagnóstico es sencillo confirmarlo. No es tan complicado como determinar los subtipos de linfoma. Algo más difícil a veces, es diferenciar entre el mieloma que es más activo y el que es más indolente, asintomático. Saber si la persona realmente necesita tratamiento. Eso puede requerir un poco más de experiencia.
¿Cuándo se trata?
Como todo en medicina los extremos son muy obvios. Si alguien llega con anemia y lesiones óseas es muy claro y si alguien llega con una medula que muestra los niveles plasmáticos muy bajos, el paciente está bien y no tiene anemia, es obvio que no se trata. Pero existe ahí una franja gris muy importante. Entonces tenemos que adaptar y usar toda nuestra experiencia clínica.
Si uno toma una serie grande de pacientes que tienen MM asintomático uno los puede dividir entre aquellos que tienen gamapatía monoclonal y aquellos que tienen MM indolente. La gamapatía monoclonal es el estadiaje primero, es el más pequeñito y el riesgo de progresión es aproximadamente de 1% al año. Es decir a 25 años hay un 25% de riesgo de progresión. El mieloma indolente se define como aquellos pacientes que tienen más del 10% de células plasmáticas en la medula ósea y ahí sube mucho el riesgo de progresión, 10% por año por los primeros cinco años, luego es 3% por 5 años, de tal manera que es el 65% a 10 años. Y después se vuelve al 1%. Esto puede suceder años y décadas después.
¿Cada cuánto deben realizarse los chequeos?
Eso depende de la enfermedad, pero mínimo una vez al año. Para pacientes con mieloma indolente es más frecuente. Ahí los seguimos cada 3 o 4 meses.
¿Se encuentra participando en algún estudio científico?
Estamos participando en muchos estudios. Estamos muy interesados en ensayos clínicos de inmunoterapia. Hay ciertas inmunoterapias que van a hacer una diferencia muy grande para los pacientes con MM: las famosas células carte que están siendo exploradas. Tenemos los que llamamos los anticuerpos doble específicos que son como una célula carte que se puede administrar como una infusión. En cuanto a la inmunoterapia, es lo más de vanguardia. Tiene unas posibilidades importantes. Incluso en un futuro yo me atrevo a pensar que la inmunoterapia va a reemplazar a los trasplantes. Todavía está en pañales, pero ya tenemos la aprobación de los medicamentos para la leucemia linfocítica aguda y los resultados son espectaculares, entonces yo creo que para la gran mayoría de los cánceres hematológicos vamos a tener el uso de las células carte. Actualmente existen 11 tratamientos disponibles. Aún no tenemos aprobadas casi ninguna inmunoterapia. Una o dos son anticuerpos monoclonales que podrían considerarse dentro de esta categoría, quizás la más contundente es un anticuerpo que se llama daratumumab, que es un anticuerpo en que se le hace una infusión al paciente, directamente va y se pega a las células plasmáticas y las induce a la muerte de esas células. Es un fármaco que ataca directamente a las células plasmáticas y que se está usando mucho ahora en combinación.
¿Con todo esto el MM puede ser considerado como una enfermedad crónica?
Sí, muchos pacientes pueden vivir muchos años. Hay un grupo importante de pacientes que pueden vivir ya por más de 10 años con la enfermedad. Nunca queremos minimizar el riesgo. Obviamente sería mejor que nadie fuera diagnosticado con Mieloma. Si hay una excepción importante en los pacientes que tienen marcaje de alto riesgo. Es menos probable que estemos hablando de una enfermedad crónica en ellos. Es por eso que tenemos que hacer mucho énfasis en los ensayos clínicos para pacientes de alto riesgo.
¿Cuál es la realidad en Latinoamérica?
Siempre hay un aspecto importante de capacidad de acceso a fármacos en distintas partes del mundo. En Latinoamérica en general los fármacos están disponibles. Se aprueban en forma no muy retardada. Uno ve un retraso más grande en algunos de los países europeos. Quizás el factor más importante es que exista la cobertura de los seguros dentro de los sistemas de salud, lo que a veces puede ser un reto. Sin embargo, un paciente con cobertura ideal en un país que puede ser Chile, Argentina, México, Brasil, puede tener acceso a todos los fármacos de vanguardia que se usan en el manejo de la enfermedad.
Para más información acerca de Mieloma Múltiple:
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/multiple-myeloma/symptoms-causes/syc-20353378
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