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Mayor ensayo clínico en farmacogenética cardiológica revela posible beneficio de individualizar la terapia antiplaquetaria
ROCHESTER, Minnesota: A los pacientes cardíacos que se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI, por sus siglas en inglés) o la colocación de un estent, que son procedimientos no quirúrgicos para mejorar la circulación sanguínea hacia el corazón, normalmente se les receta terapia antiplaquetaria para evitar coágulos sanguíneos que llevan a un ataque cardíaco o a un accidente cerebrovascular. Un nuevo estudio del ensayo internacional TAILOR-PCI, que es el mayor ensayo clínico en farmacología cardiológica, plantea que las pruebas genéticas posiblemente sean un medio útil para seleccionar el medicamento antiplaquetario. La farmacogenética usa la composición genética del paciente para recetarle los tratamientos que mayor probabilidad tienen de surtir efecto en él.
El estudio estuvo dirigido por el Dr. Naveen Pereira y por el Dr. Michael Farkouh y se publicó en la revista JAMA. El Dr. Pereira es especialista en enfermedades cardiovasculares en Mayo Clinic y el Dr. Farkouh es cardiólogo del Centro Cardíaco Peter Munk de la Red Universitaria de Salud. El ensayo nació de un estudio de Mayo Clinic y el Centro para Medicina Personalizada junto con el Departamento de Enfermedades Cardiovasculares lo catalizaron en el año 2012.
El clopidogrel es el medicamento antiplaquetario más utilizado, pero alrededor del 30 por ciento de estadounidenses porta variantes en el gen CYP2C19, las cuales interfieren con el metabolismo del fármaco. Si bien esos pacientes se ubican en una categoría más alta de riesgo debido a su composición genética, una simple prueba genética realizada en el lugar donde reciben atención médica puede identificarlos para probar con otra terapia antiplaquetaria, pues posiblemente sean buenos candidatos para ella.
El ensayo se enfocó en las personas con variantes que ocasionan pérdida de la funcionalidad del gen CYP2C19 y que se sometían a una intervención coronaria percutánea para ver si la terapia guiada según el genotipo era más provechosa dentro de ese grupo que la administración general de clopidogrel. Mayo Clinic fue el centro encargado tanto de la coordinación clínica como de la coordinación de los datos del ensayo clínico de 5 años que abarcó a 40 centros ubicados en Canadá, México, Corea del Sur y Estados Unidos. La dirección del centro para la coordinación de datos estuvo a cargo del Dr. Kent Bailey, estadístico de Mayo Clinic, y el presidente del comité directivo fue el Dr. Charanjit Rihal, cardiólogo intervencionista de Mayo Clinic.
Se inscribieron en el ensayo 5302 pacientes, cuyo tratamiento consistió en la colocación de un estent o más debido a bloqueo arterial y quienes recibieron seguimiento médico durante un año.
A la mitad del grupo se asignó aleatoriamente a la realización de pruebas para variaciones en el gen CYP2C19 y los que resultaron portadores (el 35 por ciento) recibieron otro medicamento antiplaquetario, el ticagrelor. El resto de ese grupo recibió clopidogrel, así como todas las personas de la otra mitad seleccionada de manera aleatoria y que componía el grupo de control de los pacientes en quienes no se hizo pruebas genéticas.
Los resultados mostraron una reducción estadísticamente no significativa, del 34 por ciento, de eventos ocasionados por coágulos sanguíneos entre los pacientes portadores de las variantes que ocasionan pérdida de la funcionalidad en el gen CYP2C19 y asignados al ticagrelor en el grupo guiado según el genotipo. Los pacientes portadores de variantes que ocasionan pérdida de la funcionalidad en el gen CYP2C19 y que recibieron clopidogrel mostraron una tasa de eventos del 5,9 por ciento, frente a una tasa del 4,4 por ciento de quienes recibieron ticagrelor como tratamiento guiado según el genotipo. Al estudio no le faltó mucho para alcanzar su objetivo estadístico, que era la reducción del 50 por ciento de los eventos debidos a coágulos sanguíneos.
“En cuanto a efecto, aunque estos resultados no alcanzaron la medida predicha, la reducción de aproximadamente el 33 por ciento en eventos adversos entre los pacientes con el tratamiento guiado por los genes, de todas maneras sustenta el beneficio de realizar pruebas genéticas”, señala el Dr. Pereira.
Luego, el Dr. Pereira explica que desde la creación del estudio en el año 2012, el estándar de la atención médica ha progresado y mejorado mucho. La aparición del estent revestido con medicamento y de otros tratamientos médicos mejoró los cuidados de estos pacientes al reducir la tasa anticipada al año para eventos adversos, pero simultáneamente hizo más difícil que el ensayo alcanzara su objetivo. El Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre financió un estudio ampliado de seguimiento al ensayo TAILOR-PCI a fin de determinar si el tratamiento bajo guía genética sería provechoso para los resultados a largo plazo.
El ensayo tenía previsto evaluar a los pacientes al primer año, pero perdió su significado estadístico solo por poco. No obstante, los datos obtenidos en la marca de los tres meses tienen implicaciones importantes para la farmacogenética. En los primeros tres meses posteriores al procedimiento, el ensayo TAILOR-PCI mostró una reducción del 80 por ciento en el riesgo de los pacientes con variantes en el gen CYP2C19 que recibían el ticagrelor. Más aún, al evaluar todos los eventos por paciente, el tratamiento bajo guía genética mostró una reducción estadísticamente significativa del 40 por ciento en los eventos, comparado con los de quienes recibieron el tratamiento estándar.
“El clopidogrel aporta muchas ventajas, pero este ensayo demuestra que un método de la medicina personalizada puede surtir efecto en quienes no tienen la capacidad de metabolizarlo. En los pacientes sin la variante que ocasiona pérdida de la funcionalidad, sería eficaz desde el punto de vista económico recurrir al clopidogrel, puesto que es ampliamente disponible y tiene un perfil favorable en cuanto a seguridad. Tenemos pensado presentar una análisis de costo eficacia en otro trabajo escrito”, anota el Dr. Farkouh.
“El ensayo TAILOR-PCI constituye una importante colaboración pública y privada para avanzar la ciencia y la terapéutica a fin de beneficiar a los pacientes. Seguiremos buscando más datos sobre el seguimiento y determinando los extremos clínicos”, dice el Dr. Rihal.
“El ensayo TAILOR-PCI sirve como ejemplo de la necesidad de hacer pruebas rigurosas para explorar el tratamiento personalizado y con guía genética, así como para ver si la terapia logra mejorar los resultados para los pacientes. Estos resultados plantean la posible utilidad de un método personalizado y farmacogenético para manejar a los pacientes con afecciones cardíacas que se someten a la colocación de un estent coronario”, añade el Dr. Yves Rosenberg, director de la Filial para Aterotrombosis y Arteriopatía Coronaria del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre y coautor del estudio.
El estudio se financió gracias a Mayo Clinic, al Centro para Medicina Personalizada de Mayo Clinic y al Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre, que pertenece a los Institutos Nacionales de Salud. Spartan Bioscience Inc. proveyó las pruebas genéticas utilizadas en los lugares de atención médica.
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