La Epidemia de VIH/SIDA: Lo que hemos aprendido en más de 30 años
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En junio de 2011 se conmemoró el 30 aniversario de los primeros casos de SIDA detectados en Estados Unidos. Quienes trabajan en el tema han hecho un análisis relativo a los progresos realizados en la lucha contra este temido mal. Más de tres décadas después, se puede decir que el camino recorrido representa un triunfo para la ciencia. Lo que en sus inicios fuera una patología desconocida y una causa inevitable de muerte, hoy se ha convertido en una enfermedad crónica y tratable. Si bien aún no hay forma de curar la infección con VIH, la detección temprana y las terapias antirretrovirales permiten a los afectados llevar una vida normal, manteniendo el virus suprimido y con una esperanza de vida similar a la de cualquier persona no contagiada.
Acerca del tema, nos habla el doctor Salvador Alvarez, profesor de medicina de la División de Enfermedades Infecciosas de Clínica Mayo de Jacksonville, Florida, Estados Unidos.
DOCTOR, ¿CÓMO SE LLEGÓ A DEFINIR HACE 30 AÑOS QUE ESTÁBAMOS FRENTE A UN VIRUS NUEVO, PUESTO QUE SE MANIFIESTA A TRAVÉS DE DIVERSAS ENFERMEDADES?
El 5 de junio de 1981, en tres hospitales diferentes de New York y Los Angeles, California, se presentaron varios casos de neumonía por Pneumocystis. Esta era una enfermedad poco conocida, que puede ser mortal y cuyo principal síntoma es la fiebre, tos seca y dificultad para respirar. Los pacientes eran hombres jóvenes, homosexuales, sexualmente activos y sin historia de otras enfermedades pero con la presencia de severa inmunodeficiencia sin una explicación clara. Algunos de estos pacientes también tenían un cáncer de la piel denominado sarcoma de Kaposi y poco visto en el mundo occidental. Estos reportes fueron la primera evidencia de la epidemia de VIH y SIDA que se extendería por el mundo hasta finales del siglo XX.
En 1983 se logró identificar al virus de inmunodeficiencia humana, VIH, como la causa del Sida.
¿CUÁLES FUERON LAS CIFRAS MÁS ALTAS QUE SE LLEGÓ A ALCANZAR EN LA PEOR ÉPOCA DE LA EPIDEMIA?
El punto más alto de nuevos casos de infección se observó en 1997, llegando a los 3 millones 500 mil afectados. Siete años antes, en 1990, los infectados alcanzaban a 1.900.000. Las cifras eran sobrecogedoras, reflejando un aumento sostenido año a año. Las estadísticas muestran que el número de muertes por SIDA registró, en un plazo de 15 años, un incremento dramático, pasando de 250 mil fallecimientos en el año ’90 a 2 millones 250 mil en 2005.
A PARTIR DEL SURGIMIENTO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL, ¿HUBO RESULTADOS VISIBLES EN EL CORTO PLAZO O TOMÓ UN TIEMPO MÁS LARGO?
La primera terapia antirretroviral altamente activa apareció en 1995. Desde entonces, la realidad en torno a este mal cambió sustancialmente. Las muertes por SIDA experimentaron un brusco descenso en sólo tres años en los Estados Unidos, pasando de 50 mil fallecimientos en 1995 a 20 mil en 1998. Lo mismo ocurrió con la cifra de diagnósticos por SIDA. Por otra parte — siendo lo más esperanzador — se observó, a partir de 1995, un incremento estable en el número de individuos que viven como portadores del virus y también en quienes han recibido ya el diagnóstico de SIDA, evidenciándose así la efectividad de las terapias. En 1990, se registraba un total de 7 millones 500 mil pacientes portadores, cifra que en 2011 alcanzó a los 34,3 millones de personas en esta condición. A fines del año 2012, la Organización Mundial de la Salud (WHO) estima que hay 9.7 millones de pacientes en terapia y con las nuevas guías de tratamiento se calcula que hay aproximadamente 15 millones esperando por terapia.
¿SE ENCUENTRA EL SIDA ENTRE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN LOS ESTADOS UNIDOS?
Definitivamente no. El SIDA llego a ser la primera causa de muerte en los Estados Unidos en personas entre los 25 y 44 años de edad a principio de los años noventa. Sin embargo con la introducción de los nuevos medicamentos antiretrovirales en 1995 la mortalidad por SIDA cambio en forma dramática y para el año de 2011 se encuentra en el décimo lugar. En el año 2008, el Journal of the American Medical Association, JAMA, publicó un artículo en que muestra que la expectativa de vida de pacientes con VIH es similar a la población general. Se especifica que, a esa fecha, el peligro que corrían las personas portadoras de VIH mayores de 45 años era ligeramente superior al de la población general no infectada.
¿QUÉ MUESTRAN LAS ESTADÍSTICAS LATINOAMERICANAS ACERCA DE ESTA ENFERMEDAD EN EL RESTO DEL CONTINENTE?
En Latinoamérica y el Caribe los niveles más altos de incidencia del VIH/SIDA fluctúan entre 1,5% - 3% y se registran sólo en cuatro países pequeños: Guyana, Surinam, Panamá y Belize.
Los niveles más bajos de presencia del virus — 0,1% a menos de 0,5% — se observan en 5 países: Chile, Bolivia, Ecuador, Costa Rica y Nicaragua. El resto de las naciones latinoamericanas presentan índices de 1% a menos de 1,5%, con excepción de México que registra entre 0,5% a menos 1%.
¿CUÁLES SON, HOY EN DÍA, LOS PRINCIPALES PROGRESOS EN EL TRATAMIENTO DEL VIH?
Contamos con nuevas técnicas de biología molecular, hay una mejor comprensión de la patogénesis del virus y tenemos acceso a nuevos medicamentos, aspecto en el cual el avance ha sido sustancial. El primer fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con SIDA apareció en marzo de 1987. Era la droga AZT, también denominada Zidovudina o Retrovir, según su nombre comercial. En 1989 se agrega la Didanozina. A partir del ano de 1995 cuando se introdujo una nueva clase de antiretrovirales, los inhibidores de las proteasas, la mortalidad por VIH disminuyo en una forma importante en un corto periodo de cinco años. Cada año siguieron surgiendo drogas nuevas, hasta lograr un total de 28 antirretrovirales al año 2013.
POR TRATARSE DE UNA TERAPIA COMBINADA, ¿RESULTA DIFÍCIL PARA LOS PACIENTES TENER UNA BUENA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO?
Entre los avances durante estos 30 años podemos mencionar la disminución de la carga de medicamentos que debe tomar el paciente. En 1996, la terapia incluía 10 o más píldoras al día. Dos años después, la dosis bajó a 5 comprimidos diarios; y en 2004 se logró llegar a los mismos resultados con sólo dos cápsulas por día. Hoy en día existen varias combinaciones de tratamientos antirretrovirales que se pueden administrar en una sola pastilla una vez al día. Esto implica varias ventajas: una dosis diaria con una pastilla única que mejora la adherencia al tratamiento y la efectividad del mismo.
¿QUÉ POSIBILIDADES HAY DE CONTAR CON UNA TERAPIA PARA PREVENIR EL CONTAGIO CON EL VIH?
En primer lugar, aparte de las medidas de seguridad altamente difundidas a nivel mundial, se ha establecido que la circuncisión — método que ya se practicaba en el antiguo Egipto — es una buena forma de prevención. Dos meta-análisis de estudios observacionales realizados en Sudáfrica, con 3.000 varones, y en Kenya, encontraron que el riesgo de VIH en hombres circuncidados era aproximadamente la mitad del de aquellos no circuncidados.
Y respondiendo directamente a la pregunta, puedo decir que se ha trabajado aplicando terapias para prevenir la transmisión del VIH en diversas áreas: en lo que concierne a la transmisión materno-fetal del virus, las terapias utilizadas reflejan excelentes resultados. En 1993 el porcentaje de transmisión era de 24,5%. Estadísticas del año 2002 reflejaron que este disminuyó al 1,5%.
Por otra parte, en África, se llevó a cabo un estudio realizado gracias a una alianza entre FHI 360 (Family Health International) y el Centro para el Programa de Investigación del SIDA en Sudáfrica, CAPRISA. Fue el primer estudio acerca de la eficacia de un producto microbicida que contiene un medicamento antirretroviral. CAPRISA 004 evaluó la eficacia y la seguridad de un gel vaginal que contiene un 1% de Tenofovir, para prevenir la infección por VIH en mujeres sudafricanas sexualmente activas, de 18-40 años. Tenofovir es un fármaco antirretrovírico que se utiliza ampliamente en el tratamiento del VIH. Los resultados fueron anunciados en la XVIII Conferencia Internacional sobre el SIDA en Viena, Austria, el 20 de julio de 2010. El gel Tenofovir — usado 12 horas antes y después de la actividad sexual — redujo las infecciones por VIH en un 39%. En las mujeres que lo utilizaron más a menudo se evidenció hasta un 54% menos de probabilidades de contraer el virus. El gel también reduce las infecciones de herpes genital en un 51%.
Se considera que este producto constituye una nueva e importante tecnología en la prevención del VIH ya que, a diferencia de otras herramientas de prevención, esta es controlada por la mujer. Este punto es de suma importancia, porque más de la mitad de todas las nuevas infecciones por el VIH en el mundo ocurren en mujeres y niñas. Tenofovir Gel tiene el potencial de ejercer un gran impacto en la prevención del VIH y de salvar millones de vidas en las próximas dos décadas.
A su vez, la ciencia ha investigado posibles formas de profilaxis química para prevenir la transmisión del virus en hombres que tienen sexo con hombres. La gran noticia fue lanzada el 16 de julio de 2012 por la FDA, anunciando la aprobación de TRUVADA como primera droga para reducir el riesgo de infección con VIH por vía sexual. Es una forma de profilaxis para personas que no están contagiadas con el virus y no debe ser usada por quienes ya son portadores. Los estudios demostraron un 44% de disminución de la incidencia total y un 73% de reducción en aquellos pacientes que tuvieron una adherencia al tratamiento con TRUVADA mayor al 90%.
En el caso de hombres heterosexuales con mujeres de la misma condición, se ha establecido que la profilaxis con terapia antirretroviral oral, previa a la actividad sexual, reduce el riesgo de adquirir el virus.
El estudio de prevención de infección por VIH con mayor impacto ha sido publicado en el New England Journal of Medicine in Agosto del 2011. Fue un estudio multinacional que demostró la eficacia del tratamiento antirretroviral en la prevención de la transmisión de VIH entre parejas discordantes, uno positivo y otro negativo. Aquellos pacientes seropositivos que recibieron tratamiento temprano tuvieron 96% menos posibilidades de transmitir la infección por VIH que los que recibieron el tratamiento tardío. Este estudio es la base para las nuevas estrategias de prevención con el uso de antirretrovirales.
¿HAY NOVEDADES EN CUANTO A LOS TESTS PARA DETECCIÓN DEL VIH? ¿QUÉ TAN CONFIABLES SON LOS RESULTADOS?
Al practicarse el test de ELISA se deben tener en cuenta ciertas consideraciones, ya que esta prueba es de tamizaje o screening y puede arrojar un falso positivo. Si el resultado es negativo, la persona se considera negativa. Si da positivo, es necesario practicarse una prueba confirmatoria, el Western blot o inmunoblot. Si el resultado de este es negativo, todo está bien. Si da positivo se confirma que hay infección por VIH. Si el resultado es indeterminado, se debe repetir dentro de los próximos 3 meses o se obtiene una prueba de biología molecular llamada PCR.
Pero una de las grandes novedades en este tema ha sido la aparición de un test que se puede practicar en casa y que se vende libremente en farmacias. Se llama OraQuick y actúa mediante una simple muestra de saliva. Fue aprobado por la FDA el 3 de julio de 2012. Como esta prueba esta hecha con la técnica de ELISA, es necesario obtener una prueba confirmatoria en caso de un resultado positivo. Aunque este método puede arrojar falsos positivos o falsos negativos fue aceptado como una forma de contribuir a la detección temprana del VIH, la mejor manera de luchar contra este enemigo.
Para más información acerca de los tratamientos para el VIH y otras enfermedades infecciosas disponibles en la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida, llamar al departamento de Servicios Internacionales al teléfono 904-953-7000 o enviar un email a intl.mcj@mayo.edu. Para más información en español, visite MayoClinic.org/espanol. Twitter: @ClinicaMayo y Facebook.com/MayoClinicEspanol.
CONTACTO: Guta Bacelar, 305-598-0125, gbacelar@bellsouth.net
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