ROCHESTER, Minnesota: El SARS-CoV-2 o virus que causa la COVID-19 continúa propagándose y ha llevado a más de 20 000 muertes en todo el mundo en menos de 4 meses. Los esfuerzos por desarrollar una vacuna contra la COVID-19 avanzan, pero todavía parece improbable tenerla antes de 12 o 18 meses. 

Entretanto, la pandemia con más de 400 000 casos confirmados en el mundo incita a los investigadores a buscar terapias seguras y eficaces para los pacientes con COVID-19 y en la primera línea de dicho esfuerzo puede estar un fármaco antipalúdico. Algunos de esos prometedores medicamentos se utilizan de forma alterna como tratamiento compasivo para los pacientes, mientras simultáneamente se llevan a cabo ensayos clínicos para probar tanto fármacos nuevos como redirigidos.

Se sabe que en algunas personas, ciertos medicamentos para tratar la COVID-19 provocan una prolongación en el intervalo QT corregido, el cual es un indicativo de la salud del sistema de conducción eléctrica del corazón. Los pacientes con intervalos QT corregidos peligrosamente prolongados tienen más riesgo de una anomalía potencialmente mortal en el ritmo ventricular  que puede llevarlos a muerte cardíaca repentina.

“A fin de neutralizar esta amenaza, es importante identificar correctamente a los pacientes que son más susceptibles a este efecto secundario indeseado y trágico, además de saber usar estos medicamentos de forma segura”, comenta el Dr. Michael J. Ackerman, cardiólogo genético de Mayo Clinic. El Dr. Ackerman dirige el Programa integral para muerte cardíaca repentina Windland Smith Rice de Mayo Clinic. 

Un estudio publicado en Mayo Clinic Proceedings ofrece más detalles sobre los posibles peligros y la puesta en práctica de la monitorización del intervalo QT corregido para guiar el tratamiento cuando se emplean fármacos que provocan alteraciones en el ritmo cardíaco. El Dr. Ackerman es el autor experto de dicho estudio.

La hidroxicloroquina es un fármaco de larga trayectoria en la prevención y el tratamiento del paludismo. Se lo utiliza también para controlar y minimizar los síntomas de enfermedades autoinmunitarias, como el lupus y la artritis reumatoide. En las pruebas de laboratorio, la hidroxicloroquina es capaz de impedir a los virus SARS-CoV y SARS-CoV-2 unirse a las células e introducirse en ellas. Si estas capacidades antivirales funcionan igual en animales y humanos, el fármaco puede servir para tratar a los pacientes con COVID-19 y limitar la cantidad de muertes por la enfermedad.

A nivel celular, los medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT, como la hidroxicloroquina, obstruyen uno de los canales fundamentales del potasio que controlan el sistema de conducción eléctrica del corazón. Esa interferencia aumenta la posibilidad de que el ritmo cardíaco degenere en latidos cardíacos peligrosamente erráticos que terminan en muerte cardíaca repentina.

Por ello, los cardiólogos y los científicos médicos de Mayo Clinic prepararon una guía urgente sobre cómo usar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, la telemetría o un ECG operado desde un teléfono móvil inteligente para determinar los intervalos QT corregidos, como uno más de los signos vitales del paciente, a fin de identificar a las personas que corren más riesgo y, en última instancia, minimizar la probabilidad de una muerte cardíaca repentina de inducción medicamentosa.

“En estos momentos, nos encontramos en un territorio desconocido que se extiende desde no supervisar en lo absoluto al intervalo QT corregido y simplemente aceptar este efecto secundario potencialmente mortal como parte de las bajas, o hacer que el personal técnico en ECG ingrese a diario en la habitación de un paciente con COVID-19, se exponga al coronavirus y consuma el escaso equipo de protección personal. Aquí, Mayo Clinic dio un paso al frente para proveer oportunamente una guía fundamental”, señala el Dr. Ackerman.

Pautas para la monitorización del intervalo QT corregido durante el tratamiento

Tanto los fármacos antipalúdicos cloroquina e hidroxicloroquina como los medicamentos contra el VIH lopinavir y ritonavir tienen un riesgo conocido ―o posible― de inducir arritmias ventriculares y muerte cardíaca repentina. Antes de empezar el tratamiento con estos medicamentos, es importante hacer un ECG que sirva de valor basal y permita medir los cambios. Esta medida inicial se puede hacer a través de un ECG normal de 12 derivaciones, una telemetría o un dispositivo para ECG operado desde un teléfono móvil inteligente. El lunes 20 de marzo, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas in inglés) autorizó de forma urgente el dispositivo Kardia 6L de AliveCor para ECG que funciona con teléfonos móviles como el único dispositivo aprobado para uso móvil en la monitorización del intervalo QT corregido ante el COVID-19.    

La capacidad de este dispositivo móvil de mostrar a distancia el ritmo cardíaco del paciente y los valores del intervalo QT corregido permite prescindir de la presencia de los técnicos en ECG para obtener las medidas, lo cual reduce la exposición a la COVID-19 y la necesidad de usar más equipos de protección personal.

A través del algoritmo desarrollado por el Dr. Ackerman y sus colegas, se puede valorar el posible riesgo de una arritmia inducida por medicamentos y, consecuentemente, modificar el tratamiento. Por ejemplo, quienes más riesgo de arritmia por inducción medicamentosa corren son los pacientes con valores basales en el intervalo QT corregido superiores o iguales a 500 milisegundos y aquellos que después de empezar el tratamiento con uno o más de los fármacos que prolongan el intervalo QT corregido presentan una reacción aguda en el intervalo QT corregido superior o igual a 60 milisegundos sobre el valor basal. En los pacientes con advertencia de “luz roja” y en quienes se decide proseguir con la terapia deseada contra la COVID-19, se pueden tomar medidas simples para contrarrestar el peligro del intervalo QT corregido.

La información guía las decisiones

Hay mucho que considerar respecto al uso alterno de los fármacos con el fin de tratar la enfermedad del coronavirus, COVID-19. Los fármacos pueden o no existir en suficiente cantidad para tratar la pandemia en todo el mundo, incluso en la etapa actual de pruebas para uso compasivo. 

Los médicos clínicos y los pacientes con COVID-19 tienen que considerar atentamente las circunstancias individuales para decidir si usar o no los fármacos, o las combinaciones medicamentosas, que si bien podrían tratar la infección también podrían inducir efectos secundarios nocivos.

El Dr. Ackerman dice que los pacientes menores de 40 años con síntomas leves y un intervalo QT corregido superior o igual a 500 milisegundos pueden decidir abstenerse de todo tratamiento, porque el riesgo de arritmia excede con creces al de desarrollar el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda propio de la COVID-19. Sin embargo, en los pacientes con COVID-19 e intervalo QT corregido superior o igual a 500 milisegundos que progresivamente tienen peores síntomas respiratorios o que corren más riesgo de complicaciones respiratorias debido a edad avanzada, inmunosupresión u otra afección de alto riesgo, el posible beneficio de los medicamentos que prolongan el intervalo QT corregido posiblemente excede al riesgo de arritmia.

“Es importante anotar que en la amplia mayoría de los pacientes, o sea, alrededor del 90 por ciento, habrá ‘luz verde’ en el intervalo QT corregido y podrán proseguir con un riesgo sumamente bajo para este efecto secundario”, dice el Dr. Ackerman.

Al final, la diferencia entre los riesgos y las ventajas depende de si la hidroxicloroquina, con o sin azitromicina, es realmente un tratamiento eficaz contra la COVID-19. 

“Si lo fuera, esperamos que esta simple estrategia de vigilancia del intervalo QT corregido mediante la innovación autorizada de urgencia por la FDA ayude a prevenir o, al menos, a reducir considerablemente las arritmias ventriculares de inducción medicamentosa y la muerte cardíaca repentina, sobre todo si el tratamiento se adopta ampliamente y se lo emplea para tratar la COVID-19”, añade el Dr. Ackerman.

Otras personas que contribuyeron al estudio son el primer autor, Dr. John Giudicessi, el Dr. Peter Noseworthy y el Dr. Paul Friedman, todos cardiólogos de Mayo Clinic. Los doctores Ackerman, Friedman y Noseworthy tienen un interés económico en AliveCor.

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