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Terapia intervencionista para AVC precisa ser ainda mais avaliada em estudos clínicos, afirmam pesquisadores da Mayo Clinic
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JACKSONVILLE, Flórida — A introdução de um dispositivo na artéria cerebral de um paciente que sofre um acidente vascular cerebral (AVC), que recolhe e remove o coágulo, ou libera medicamento para dissolver o bloqueio da artéria, deveria ser usado, basicamente, no escopo de um estudo clínico, segundo a equipe de neurologistas da Clínica Mayo de Jacksonville, na Flórida.
ALERTA DE VÍDEO: O médico Kevin Barrett fala sobre acidente vascular cerebral; já disponível na Mayo Clinic News Network.
Em um artigo publicado na edição de 29 de maio do periódico Mayo Clinic Proceedings, os médicos afirmam que o uso de dispositivos, método conhecido de forma geral como terapia endovascular do acidente vascular cerebral, deveria ser limitado, principalmente a estudos clínicos. Isso é necessário, segundo os especialistas, para determinar quais pacientes podem se beneficiar desses dispositivos e quais são os riscos de tais procedimentos intervencionistas em comparação com o padrão atual de tratamento de acidente vascular cerebral isquêmico. O acidente vascular cerebral isquêmico, que é a forma mais comum de AVC, resulta de uma obstrução que restringe o fluxo de sangue no cérebro.
Cada vez mais médicos especialistas em AVC utilizam os procedimentos intervencionistas, portanto, a recomendação de limitação de seu uso será controversa, reconhece o codiretor médico do Centro de AVC da Clínica Mayo da Flórida, Kevin Barrett, M.D.
Kevin Barrett é coautor do artigo, juntamente com os neurologistas vasculares da Clínica Mayo da Flórida James Meschia, M.D., e Thomas Brott, M.D.
"O uso continuado de terapia endovascular do AVC fora de estudos clínicos vai atrasar ainda mais as possibilidades de identificar os pacientes que podem, com maiores chances, de se beneficiar do procedimento, dentro de uma faixa aceitável de risco", diz Kevin Barrett. "Usá-la como parte de uma prática clínica rotineira, sem estudar sua eficácia em um ambiente controlado, vai limitar os avanços da ciência no tratamento do acidente vascular cerebral", afirma.
O artigo foi preparado para dar um nova perspectiva sobre o assunto e responder questões que surgiram depois da publicação, em 7 de março, de um estudo no The New England Journal of Medicine. O relatório do estudo concluiu que a terapia endovascular, usada depois da terapia padrão para AVC — com o ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rtPA — recombinant tissue plasminogen activator) — ofereceu resultados similares de segurança e nenhuma diferença significativa em benefício do uso de rtPA isoladamente. O relatório se baseou em resultados de um estudo clínico com 656 pacientes, conhecido como o "Terceiro Controle Interventivo do AVC (IMS III — Third Interventional Management of Stroke).
Informações adicionais
O uso do rtPA é o padrão de tratamento desde 1996. A droga, aplicada por via intravenosa, se une aos coágulos e os dissolve, para restaurar o fluxo de sangue. Mas, este medicamento precisa ser usado em um período de três a 4,5 horas, contadas a partir do início dos sintomas de AVC. No caso de o tratamento com rtPA se tornar inseguro, por já ser tardio, ou de haver uma contraindicação para o uso da droga, a terapia endovascular é oferecida usualmente como uma estratégia alternativa de tratamento, em centros especializados em tratamento intraarterial de AVC.
No estudo IMS III, foi testado o uso de diversos métodos de tratamento endovascular, seguindo a administração de rtPA por via intravenosa. Um foi com o cateter Merci, o primeiro dispositivo mecânico de remoção de coágulos a ser aprovado (em 2004) pela FDA (U.S. Food and Drug Administration, o órgão de controle de comercialização de alimentos e medicamentos dos EUA). À época da aprovação, não havia evidência publicada de que o dispositivo era superior ao uso de rtPA por via intravenosa, isoladamente, explica Kevin Barrett. O dispositivo, em forma de saca-rolhas, é levado ao cérebro pela artéria femoral a partir da virilha e "agarra" e remove o bloqueio de coágulo. O outro método frequentemente usado era o tratamento com rtPA, aplicado diretamente no coágulo de sangue por dentro da artéria.
Há críticas ao IMS III devido ao uso pouco frequente da nova geração de dispositivos endovasculares. Esses dispositivos usam um fio guia para levar um stent que pode ser retirado, que agarra o coágulo e o remove. "A diferença entre o uso de stents para AVC agudo e o uso de stents para artérias bloqueadas do coração é a de que os stents cardiovasculares são implantados permanentemente dentro da artéria", explica o médico.
Conclusões
"Nossa conclusão é a de que a soma de evidências, neste ponto, é a de que a terapia com rtPA deveria permanecer como o padrão de tratamento de pacientes aos quais se pode administrar a droga dentro do período de três a 4,5 horas, depois do início do AVC. E a terapia endovascular do AVC deveria ser usada dentro de um contexto de estudo clínico, sempre que possível", diz Kevin Barrett.
A terapia endovascular não apresentou maior benefício clínico aos pacientes do que a terapia com rtPA. Além disso, a velocidade com que esses dispositivos podem ser usados é uma preocupação, em vista dos resultados apresentados pelo IMS III, ele acrescenta.
A Clínica Mayo da Flórida oferece diversos estudos clínicos de procedimentos endovasculares, com pacientes de acidente vascular cerebral, incluindo um protocolo chamado EARLY, que coloca os pacientes, de forma aleatória, em terapia com rtPA por via intravenosa ou em terapia endovascular precoce. "Pensamos que a terapia endovascular provavelmente pode exercer um papel na terapia de AVC agudo, mas ainda não identificamos o grupo de pacientes que irá se beneficiar mais dela", diz Kevin Barrett. "A única forma de obtermos essa resposta é fazendo estudos clínicos prospectivos bem projetados", declara.
Para mais informações sobre tratamento de acidente vascular cerebral na Clínica Mayo de Jacksonville, Flórida, contate o departamento de Serviços Internacionais pelo telefone 904-953-7000 ou envie um email para intl.mcj@mayo.edu.
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